Riesgos de Leucemias

 

Martha S. Linet, M.D., M.P.H.*

del Biostatistics Branch, División de Etiología del Cáncer,

National Cancer Institute, Bethesda, Maryland

 

Las leucemias son una familia de diversas enfermedades cuyo resultado es un cambio anormal en una forma temprana de una o más células sanguíneas que surge en la médula de los huesos. Las células leucémicas anormales aumentan progresivamente de número y suprimen el crecimiento de las células normales. (Henderson, 1990). Los síntomas clínicos que resultan de la pérdida de función de las células normales incluyen infecciones, fiebre, lastimaduras anormales o hemorragias, y fatiga. Otros síntomas están ligados de manera directa al aumento progresivo d las células leucémicas en el bazo, hígado, o nódulos linfáticos.

 

Se han identificado cinco tipos principales de leucemias (y un creciente número de subtipos):

 

1)     leucemia linfocítica aguda (LLA);

2)     leucemia mielocítica crónica o leucemia granulocítica (LMC o LGC);

3)     leucemia mielocítica aguda o leucemia nolinfocítica aguda (LMA o LNA);

4)     leucemia linfocítica crónica (LLC), y,

5)     leucemia de las células-T adultas (LC-TA) (Linet, 1985).

 

Juntas, estas leucemias toman cuenta del 2,5% del total de la incidencia anual de cánceres en los Estados Unidos y un tercio de los cánceres infantiles (Miller et al., 1993)

 

Existen notables diferencias en la distribución de edades por subtipo. La forma linfocítica aguda, el cáncer infantil más común en la mayoría de los países occidentales, tiene baja incidencia entre niños de la raza negra en los Estados Unidos y en África, y entre los niños Árabes e Hindúes (Kasisi et al., 1990; linet y Devesa, 1991; Parkin et al., 1992).

 

 La leucemia linfocítica crónica es casi inexistente antes de los 30 años de edad, luego se invrementa rápidamente con la edad, excepto entre los Asiáticos mayores de 50 años (Finch y Linet, 1992; Parkin et al., 1992).

 

La lecuemia mieclocítica aguda es el subtipo de mayor incidencia entre los jóvenes y adultos de edad media, con tasas consistentemente más altas en los países más desarrollados y en áreas urbanas (Cartwriht y Staines, 1992, Parkin et al., 1992).

 

La leucemia mielocítica crónica toma cuenta del 1 a 3 por ciento de las leucemias infantiles, crece en la adolescencia, luego crece más rápidamente en la adultez temprana, aunque las tasas son menores que las de la LMA. Las tasas para todos los tipos de leucemias son mayores entre los varones que entre las mujeres (Parkin et al., 1992), y entre los caucásicos que entre los negros, excepto para la LMC (Grove et al., en prensa).

 

Las tasas de muerte por leucemia han disminuido de manera dramática desde los años 60 a causa de los avances en tratamientos (Linet y Devesa, 1991), Aoki et al., 1992). Los aumentos en la leucemia linfocítica crónica (LLC) en los ancianos durante las últimas décadas se han atribuido al mejoramiento de los diagnósticos (Finch et al., 1992), mientras que el aumento en leucemias linfocítica agudas (LMA) entre varones de 50 años y mayores en las regiones industrializadas pueden reflejar exposiciones ocupacionales (Sandler y Collman, 1987).

 

Se han descrito numerosas familias donde dos o más miembros estrechamente relacionados han sido diagnosticados con leucemias o enfermedades de la sangre relacionadas (Linet, 1985, Finch y Linet, 1992). En varias series grandes de pacientes de leucemia, del 5 al 10 por ciento han reportado parientes cercanos adicionales con leucemia o enfermedades de la sangre relacionadas, comparados con el 1 al 2 por ciento de familias similarmente afectadas  de personas saludables (Potreen et al., 1991). Los niños con Síndrome de Down u otras condiciones cromosómicas anormales tiene un incrementado riesgo de desarrollar leucemia (Robison y Neglia, 1987). Se ha descubierto que la mayor parte de los casos de leucemia tienen anormalidades cromosómicas (Sandler y Collman, 1987).

 

Los factores genéticos o ambientales responsables por la ocurrencia familiar de cambios en los cromosomas en pacientes individuales de leucemia son desconocidos, aunque las anormalidades cromosómicas en algunos casos han sido ligadas con exposición a las radiaciones ionizantes (Rayos-X), benceno, otros solventes, pesticidas, o a tratamientos con ciertos tipos de drogas quimioterapéuticas (Sandler y Collman, 1987).

 

Se ha informado de un exceso de muertes entre los primeros radiólogos norteamericanos (Matanoski et al., 1984) y entre los Británicos (Smith y Doll, 981) que tenían altas exposiciones a la radiación, pero, con menores dosis y el uso de escudos y  aislaciones, no se han registrado excesos durante muchas décadas.

 

La mayoría de los estudios en los trabajadores de la industria nuclear y en los astilleros navales (submarinos y naves nucleares) han demostrado la ausencia o pequeños y no significantes aumentos de leucemias (Consejo de Investigación Nacional, 1990, Kendall et al., 1992). Algunos estudios de los trabajadores de la industria nuclear han mostrado una relación positiva entre dosis y respuesta (Wilkinson y Dreyer, 1991; Kendall et al., 1992), mientras que otros estudios no han encontrado asociación entre el nivel de exposición a las radiaciones y el riesgo de leucemias (Fraser et al., 1993). La mortalidad por leucemia era elevada entre los militares Británicos (Darby ey asl., 1988) y los Neocelandeses (Pearce et al., 1990), pero no entre los militares norteamericanos (Robinette et al., 1985) que participaron en los ensayos nucleares en la atmósfera.

 

Los niños japoneses y los adultos expuestos a elevados niveles de radiación experimentaron un aumento en le riesgo de leucemia (excepto para la leucemia linfocítica crónica o LLC) que tuvo su pico en los cinco años subsiguientes a las explosiones nucleares en Hiroshima y Nagasaki (National Research, 1990: Preston et al., 1994). Los niños nacidos de mujeres embarazadas al momento de las explosiones en Japón no desarrollaron una elevada ocurrencia de leucemia, aunque se ha observado un exceso entre los niños nacidos y residentes en las proximidades de la planta de reprocesamiento nuclear de Sellafield en la Gran Bretaña, a pesar de los muy bajos niveles de radiación medidos, el exceso fue observado entre los niños y personas menores de 25 años antes de 1983 pero no después de ese año. (Draper et al,. 1993).

 

Algunos estudios han mostrado aumento de leucemias entre niños cuyos padres eran empleados en la industria nuclear (Gardner et al., 1990; Roman et al., 1993), pero otros estudios no han mostrado aumentos (Kinlen et al., 1993). Numerosos estudios en UTA de una posible relación entre la leucemia y el “fallout” de los ensayos nucleares han sido conflictivos (Machado et al., 1987; Setvens et al., 1990).

 

No se encontró aumento en la mortalidad en niños o adultos en 113 condados de los Estados Unidos adyacentes a 62 plantas nucleares, comparados con las tasas de muerte en condados de control (Jablon et al., 1991), como tampoco fueron identificados hasta le fecha excesos de muerte por leucemias en los estudios de los registros de cáncer en los países Europeos después del accidente de la planta nuclear de Chernobyl en 1986, en la antigua Unión Soviética (Parkin et al., 1993; Auvinen et al., 1994; Hjalmars et al., 1994).

 

Un aumento del 50% de la leucemia infantil ha sido generalmente asociada con la exposición a los rayos-X de los diagnósticos relacionados con el embarazo (MacMahon, 1962), pero unos pocos estudios en niños, y estudios que examinan la relación entre la exposición a los rayos-X en los adultos con la lecuemia han sido conflictivos (Gibson et al., 1976; Boice et al., 1991). Los tratamientos de radioterapia han sido asociados con excesos de leucemias entre pacientes con espondilitis anquilosante (Darby et al., 1987), y con pequeños aumentos entre las mujeres con cáncer cervical y uterino (Boice et al., 1987), grandes hemorragias menstruales debido a condiciones benignas (Inskip et al., 1990), cáncer de mama (Curtis et al., 1992), y enferemedad de Hodgkin (Tucker et al., 1988), aunque la esplenoctomía puede estar jugando un rol (Tura et al., 1993).

 

Los niños irradiados para tratar infecciones micóticas del cuero cabelludo (Ron et al., 1988) o por timos grandes durante la infancia (Hildreth et al., 1985) tienen un riesgo elevado aunque los niños tratados con radioterapia para cánceres solamente no se ha encontrado que desarrollen un aumento de leucemia (Tucker et al., 1987).

 

Entre los electricistas, trabajadores de líneas de alta tensión, electrónica y otros trabajadores que se pensaban expuestos a campos magnéticos y eléctricos no ionizantes, se han reportado como teniendo un elevado riesgo de leucemia (principalmente de LMA) en algunos pero no en todos los estudios donde la evaluación de exposición ocupacional estaba basada en el título de sus trabajos (Savitz and Calle, 1987).

 

Un gran estudio Francés y Canadiense sobre trabajadores de estaciones de generación eléctrica mostraron un pequeño exceso de LMA (Theriault et al., 1994). También la leucemia infantil ha sido débilmente ligada com mediciones proxy de exposición residencial a los campos magnéticos en algunos, pero no en todos los estudios (National Radiological Protection Board, 1992).

 

Trabajadores expuestos al benceno en fabricación de zapatos, cueros, cauchos, y químicos se han mostrado repetidamente como teniendo un exceso de leucemia (principlamente LMA) que es aumentada de dos a diez veces mayor (IARC, 1981). Elevados niveles de leucemia también han ocurrido en la fabricación de caucho (Delzell and Monson, 1981), refinación de petróleo y trabajadores en plantas químicas (Wong and Raabe, 1989), y en algunos imprenteros y linotipógrafos (Paganini-Hill, 1980), pintores (Matanoski et al., 1986), y otros grupos ocupacionales.

 

También se encontraron algunos excesos entre los granjeros en algunas regiones; las exposiciones sospechosas incluyen cierto ganado (por ej.: virus asociados con gallinas y vaca lecheras), pesticidas, y otros agroquímicos (Blair et al., 1992).

 

La leucemia infantil ha sido asociada en algunos estudios con la manufactura, por parte de los padres, de químicos y metales, relacionada con hidrocarburos, y otras exposiciones ocupacionales (Savitz y Chen, 1990). La información recogida de entrevistas sobre exposición a pesticidas después del nacimiento también ha sido asociada con la leucemia infantil en dos estudios (Lowengart et al., 1987; Shu et al., 1988), y están actualmente siendo evaluados como causa de leucemia en las primeras investigaciones con mediciones de niveles residenciales de pesticidas.

 

En 1986 se ha sugerido una posible asociación entre fumar cigarrillos y la leucemia adulta. Desde entonces, estudios de seguimiento en diferentes poblaciones norteamericanas han mostrado un elevado riesgo de leucemia, particularmente de la leucemia mieloide (Brownson et al., 1993; Siegel, 1993). Algunos estudios que comparan casos de leucemia mieloide aguda con controles también han mostrado esta relación (Brownson et al., 1993), aunque otros estudios --y en un anterior estudio de seguimiento de doctores Ingleses (Doll et al., 1976), no han mostrado excesos de LMA entre los fumadores.

 

A pesar del considerable interés durante décadas en "cluster" aparentes de leucemia , los resultados de múltiples investigaciones no han sido concluyentes (Linet, 1985; Cartwright y Staines, 1992). Se ha sospechado de los virus por mucho tiempo (a causa de su rol conocido en causar leucemia y enfermedades de la sangre en animales relacionados), pero el primer virus humano de la leucemia (un retrovirus llamado HTLV-1) no fue identificado hasta 1980. Desde entonces, el HTVL-1 ha sido estrechamente relacionado con una rara leucemia adulta de células-T que hace "clusters" en el sur de Japón, el Caribe, partes de África, y en inmigrantes de estas regiones a los Estados Unidos. Aproximadamente del 2 al 12 por ciento de las personas saludables de estas áreas muestran evidencias de infección viral; entre los individuos infectados, el riesgo de por vida de leucemia adulta de células-T es del 1 al 4 por ciento. El virus se transmite por transfusiones de sangre, por abuso de drogas intravenosas, relaciones sexuales, y amamantamiento (Blattner, 1993).

 

La leucemia también ha sido ligada, de manera no concluyente, con numerosas enfermedades relacionadas con el sistema inmunológico (Cartwright y Staines, 1992; Finch y Linet, 1992). A menudo no queda claro si las ascociaciones de la leucemia con enfermedades no-malignas previas se deben a la enfermedad, al aumento de la atención médica (dando por resultado aumentos de exposiciones a rayos-X para diagnóstico y/o diagnósticos precoces), o a tratamientos con drogas usados para tales males. Desgraciadamente, la LMA ha sido ligada de modo consistente con una clase de efectivas e importantes drogas de quimioterapia llamadas agentes alkilantes, que han sido usados exitosamente para tratar muchos tipos de cánceres, como también condiciones no-malignas (Pedersen-Bjergaard y Philip, 1989).

 

A pesar de los conocidos efectos causantes de leucemia de estas drogas, aún tienen que descubrirse nuevas y efectivas alternativas para tratar ciertos tipos de cáncer que amenazan la vida de los pacientes. Algunos pocos informes han sugerido también que el cloranfenicol (Shu et al., 1988), la hormona del crecimiento (Fradkin et al., 1993) y otras pueden estar asociadas con la leucemia, pero aún está ausente la evidencia definitiva

 

Aunque numerosos estudios epidemiológicos han evaluado posibles factores de riesgo para las leucemias, la etiología de la mayoría de los casos es desconocida. A la fecha, estilo de vida, dieta, y y la mayoría de las exposiciones residenciales ambientales han recibido poca atención.

 

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