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Mortalidad a causa del calor y el frío:
¿importará el calentamiento global?

Dr. William R. Keatinge
Profesor de Fisiología, Emérito del Medical Sciences Building,
Queen Mary and Westfield College, London

En el primer libro producido en el continente europeo, Herodoto escribió: "El cambio es la mayor causa de las enfermedades de los hombres, más específicamente el cambio de estaciones."

¿Cómo afecta a la salud y la mortalidad los climas frío y caluroso?

Hoy en día, las tasas de mortalidad todavía aumentan en el invierno, y también aumentan durante olas de calor en el verano. Estos incrementos aún representan el principal efecto adverso del medio ambiente sobre la mortalidad, y son ampliamente evitables. La mortalidad en los países europeos se encuentra en el punto más bajo cuando la temperatura media diaria es de alrededor de 17ºC [1, 2] y aumenta cuando la temperatura sube o baja de ese nivel. La cantidad de esas muertes excedentes por año brindan las mejores medidas de la mortalidad relacionada con el frío y el calor respectivamente.

Un modo de medición más viejo empleado para calcular la mortalidad invernal era contar la cantidad de muertes en un millón durante el período invernal que excedieran la tasa de mor-talidad media durante el resto del año. Esto es simple de calcular, y a menudo proporciona una comparación aproximada de las mortalidades invernales en diferentes épocas y regiones, pero este sistema de medición tiene grandes desventajas. Su mayor desventaja es que está deter-minado por la mortalidad a causa del calor así como también a causa del frío. Si hubo más muertes durante el verano debido al calor que a causa del frío en el invierno, los cálculos podrían sugerir que no hubo mortalidad en el invierno a causa del frío, aunque, de hecho, el frío sí haya producido una alta mortalidad durante el invierno.

A lo largo de Europa, y también en la mayor parte del mundo, las muertes relacionadas con el frío son mucho más numerosas que las muertes relacionadas con el calor. Esto es evidente particularmente en Gran Bretaña, que posee alrededor de 40.000 muertes anuales rela-cionadas con el frío, contra 1.000 muertes anuales relacionadas con el calor.[3]

Alrededor de la mitad de las muertes vinculadas al frío se debe a trombosis coronarias y cerebrales (paros cardíacos y apoplejías), y alrededor de la mitad de las muertes restantes se debe a enfermedades respiratorias. [4] El motivo principal de estas muertes es directo. La trombosis cerebral y coronaria en el frío es ocasionada por el hecho de que la sangre se torna más concentrada y, por ende, más capaz de coagularse. Esa concentración es parte del ajuste que hace el cuerpo después de que el flujo sanguíneo hacia la piel se cierra para conservar la temperatura corporal cuando hace frío. [5, 6, 7]

El traslado de la sangre proveniente de la piel produce un exceso de sangre en las partes cen-trales del cuerpo. Para poder rectificar el excedente las sales y el agua salen de la sangre, se alojan en los tejidos y eventualmente se excretan. Esto conduce al aumento de los niveles de una variedad de compuestos sanguíneos que promueven la coagulación. La sangre también contiene una sustancia llamada Proteína C, que impide la coagulación, pero esta molécula es lo suficientemente pequeña como para disolverse a través de las paredes de los vasos sanguí-neos. Como resultado, se puede redistribuir a través de la mayoría de los tejidos corporales, y aumenta muy poco en el frío. Esta concentración selectiva de factores que promueven los coágulos causa muy poco daño en la gente joven, cuyas arterias generalmente están en buenas condiciones.

Sin embargo, aumenta mucho la posibilidad de la formación de un coágulo en una porción de ateroma, que son comunes en las arterias de la gente de avanzada edad. Las infecciones respiratorias en el invierno también aumentan los niveles de fibrinógeno en la sangre, cosa que también promueve la coagulación. [8]

El aumento de las muertes a causa de enfermedades respiratorias en el invierno se debe en parte a las infecciones respiratorias, que se diseminan más rápido cuando hace frío. Existen diversos motivos. Cuando hace frío, la gente se reúne en lugares muy poco ventilados. El respirar aire frío estimula la tos y el agua que cae de la nariz. Otros motivos de las muertes a causa de enfermedades respiratorias son que el frío tiende a suprimir las respuestas inmuno-lógicas hacia las infecciones, y la mucosa de las vías respiratorias parece resistir mejor a las infecciones cuando las temperaturas del entorno son cálidas.

El antiguo remedio de inhalar vapor durante aproximadamente 30 minutos no solamente reduce inmediatamente los síntomas de un resfrío, sino que también modera todo el curso de la enfermedad. [9,10] La gripe severa puede ocasionar directamente una neumonía fatal, o puede darse a través de una infección secundaria. Las epidemias de gripe solían matar a decenas de miles de personas cada dos o tres años. Desde la década del '70, estas epidemias han sido mucho menos comunes y severas. El descenso se produjo en mayor parte antes de la inmunización contra la gripe. [4,11]

Probablemente haya sido el resultado de una mejor higiene, que redujo la propagación entre los hombres de una cepa de gripe característica de las aves. Dicha propagación todavía se encuentra limitada hasta cierto punto pero, recientemente, nuevas cepas de gripe que se desarrollan en pollos que son criados en grandes cantidades y todos amontonados han causado grandes epidemias entre esas aves.

Existe un riesgo de que esas nuevas cepas desarrollen la capacidad de transmitirse rápida-mente entre los seres humanos, y que desencadenen una enfermedad humana comparable con la gripe pandémica de 1918.

A menudo, los eventos que conducen a la muerte por enfermedades respiratorias durante el invierno comienzan con un resfrío o alguna otra infección menor de las vías respiratorias superiores. Esto se traslada a los bronquios (las vías respiratorias en los pulmones), y a los pulmones. Es ahí cuando la infección secundaria provoca neumonía.

Sorprendentemente, la hipotermia, la causa de muerte más obvia por exposición al frío, es extraña en tiempos de paz. Después de que las muertes a causa de la gripe descendieran en la década de 1970, se asumió que la mayoría del aumento restante de la mortalidad durante la época de clima frío se debía a la hipotermia, que implica el enfriamiento del cuerpo hasta que los órganos vitales como el corazón y el cerebro dejan de funcionar. En realidad, los casos de hipotermia son extraños en Gran Bretaña[12. 13] y probablemente en toda Europa.

Aunque queda claro que la exposición al frío provoca enfermedad y muerte, se necesita evi-dencia para probar que el frío ocasiona la mayor cantidad de muertes excedentes durante el invierno. Sería teóricamente posible que algún factor completamente diferente, como la falta de vitaminas en la dieta invernal, fuera el responsable de muchas de las muertes. Esto sería probable, ya que la vitamina C ejerce una acción protectora contra la trombosis arterial. Par-ticularmente se encuentra en la fruta y los vegetales frescos, que son más abundantes en el verano y el otoño, y más escasos en el invierno. Hoy en día, las frutas y verduras económicas, y particularmente el jugo de naranja, también están disponibles en el invierno. Sin embargo, otro factor que se ha sugerido como posible causante de muerte invernal es la ausencia de sol, y los cambios del estilo de vida de acuerdo a las estaciones del año.

La evidencia más convincente de que el frío causa la mayor cantidad de mortalidad excedente en el invierno la brinda el análisis de las relaciones a corto plazo entre el frío y las muertes diarias. [14] El método estándar para examinar las relaciones de ese tipo es el análisis de una serie de tiempo, una rama de la estadística diseñada para mostrar las variaciones en un factor después de un cambio en el otro. En este caso, los procedimientos habituales que se emplean para dicho análisis se complicaban por el hecho que una caída en la temperatura en un día generalmente es precedida por un alza en la temperatura los días anteriores. Por lo tanto, resulta difícil establecer si es la caída de la temperatura o la anterior alza de la temperatura la causa del cambio en la mortalidad diaria. La solución fue evaluar los cambios de la mortalidad después de un día que fuera frío para esa parte del año, en vez de evaluar este cambio después de una caída de la temperatura.

Para llevar a cabo esta evaluación, se utilizó primero un filtro bajo para quitar los cambios estacionales lentos. Después se calcularon los coeficientes de regresión, en días sucesivos anteriores y posteriores, para la temperatura diaria, y luego para la mortalidad diaria sobre la temperatura. Esto mostró que las temporadas de frío estaban acompañadas por un incremen-to de la mortalidad, que continuaba por muchos días después de terminada la temporada de frío. El análisis en el rango lineal de temperatura/mortalidad de 0 a 15ºC suministró pruebas de que la magnitud de esta mortalidad a causa de los efectos a corto plazo del frío, era lo suficientemente grande como para ser la responsable de todas las muertes excedentes en el invierno.

Las relaciones de tiempo entre estas mortalidades a causa del frío diferían entre las causas de muerte. Las muertes por afecciones coronarias llegaron a su punto más alto dentro de los pri-meros tres días de mayor frío. Esto cuadraba con las muertes a causa de afecciones coronarias producidas por los cambios en la composición sanguínea observados en el frío. También cua-draba con las muertes por afecciones respiratorias provocadas por el frío, que promueve la diseminación de infecciones respiratorias y agrava las infecciones existentes, que después progresan hasta provocar una neumonía fatal varios días después.

Sorprendentemente, gran parte de la mortalidad vinculada al calor también es provocada por trombosis coronaria y cerebral. Esto también es el resultado de la hemoconcentración, pero en este caso se debe a la pérdida de sales y agua con la transpiración. [15] Otras muertes relacio-nadas con el calor provienen de una serie de otros factores que no se comprenden correcta-mente, pero que incluyen la hipertermia, y probablemente la fatiga de los corazones débiles cuando se necesita un flujo sanguíneo adicional hacia la piel para incrementar la pérdida de temperatura corporal. Un factor mitigante en la mortalidad relacionada con el calor es que estas muertes ocurren dentro de los primeros dos días de calor, y están seguidas por una mortalidad más baja de lo común. La razón probable es que muchos de los que mueren en el calor ya están muy enfermos, y aún sin el apremio del calor hubieran muerto en los siguientes dos o tres días.

¿Cómo afectará a la mortalidad el calentamiento global?

Existe una fuerte evidencia de que el calentamiento global ha estado en desarrollo durante por lo menos treinta años y continúa avanzando, y esto se debe en gran parte por el hombre. [16] Una gran parte del calentamiento se debe a las emisiones de dióxido de carbono provenientes de la combustión de combustibles fósiles. Como hay menos muertes relacionadas con el calor que aquellas relacionadas con el frío, el efecto general del calentamiento global podría llegar a ser beneficioso. Cuando se reconoció en el década del '90 que el calentamiento global estaba en camino, la atención pública se desvió inevitablemente de los riesgos del frío a los riesgos pro-vocados por el calor.

Al principio, la mayor preocupación era que las enfermedades transmitidas por los insectos, como la malaria, se diseminarían hasta llegar a regiones más frías, y se convertirían en un problema serio en estas áreas. Un examen más profundo demostró que era muy poco proba-ble que esto ocurriera. La malaria, por ejemplo, una vez fue endémica en Europa, y aún en Rusia, pero ya fue erradicada. La razón principal fue que los métodos modernos de cultivo y los cambios en las condiciones de vida humana redujeron la cantidad de mosquitos que dise-minan la enfermedad, y disminuyeron sus posibilidades de picar a la gente. [17]

No existe motivo para esperar que el calentamiento global ocasione un resurgimiento de la malaria, aún si los veranos se tornaran sustancialmente más cálidos. Por el mismo motivo, no es probable que los mosquitos que transmiten la malaria Falciparum, la variedad más peligro-sa, se diseminen más allá de los trópicos. Si se esto sucediera, las pulverizaciones para matar las larvas de mosquitos los deberían poder controlar.

El calentamiento global podría afectar la mortalidad a través del efecto más directo de la tem-peratura sobre las personas. Si éstos se miden según el supuesto de que diferentes grados y patrones de calor o frío continuarán produciendo la misma cantidad de muertes que producían anteriormente, las muertes excedentes a causa del calor serían mucho menores que la reduc-ción de las muertes a causa del frío. Bajo este supuesto, para Gran Bretaña el alza de 2ºC en la temperatura esperada dentro de los próximos cincuenta años incrementaría las muertes relacionadas con el calor a alrededor de 2.000, pero reduciría las muertes relacionadas con el frío a alrededor de 20.000. [3]

Por supuesto, a las personas que mueren a causa del calor no las va a tranquilizar el hecho de que menos personas mueran el próximo invierno a causa del frío. Los estudios de las pobla-ciones que viven en climas muy diferentes muestran que éstas se han ajustado a sus propios climas extremadamente bien. El estudio sobre el invierno europeo, con encuestas activas a 12.000 personas en ocho regiones de Europa, mostró que la gente de regiones frías como el norte de Finlandia, se protegían tan bien del frío que no experimentaban mucha más mortali-dad durante el invierno que las personas de regiones con inviernos mucho menos crudos, como Londres y Atenas. [1] La mortalidad relacionada con el calor en Finlandia mostró una adaptación similar – no era mucho más alta en los veranos de Atenas o Londres que en el norte de Finlandia. [2]

Los estudios sobre los cambios reales de la mortalidad vinculada al calor desde el advenimien-to del calentamiento global demuestran que como las temperaturas han subido, el alza en las enfermedades relacionadas con el calor producidas por un nivel particular de temperaturas elevadas ha disminuido. Las temperaturas estivales subieron por los menos 1ºC tanto en Londres como en la región subtropical de Carolina del Norte desde 1971. Sin embargo, la mor-talidad relacionada con el calor no se ha incrementado en Londres, y casi ha desaparecido en Carolina del Norte, a pesar de que la humedad también aumentó ahí y el viento se redujo. [18]

Estudios realizados en Siberia fortalecieron la evidencia de que las personas se adaptan efecti-vamente a los climas fríos. Notablemente, existe poco excedente de mortalidad invernal allí; no hay ningún excedente en Yakutsk, Siberia oriental, la ciudad más fría del mundo con tem-peraturas promedios de -30 a -40°C en invierno. [19]

Las explicaciones son directas. Las encuestas mostraron que a una dada temperatura exte-rior, las personas en las partes frías de Europa no solo mantenían sus hogares más cálidos que la gente de las partes cálidas de Europa, sino que también se vestían más abrigados y se movían más cuando estaban puertas afuera. Las personas de Yakutsk usaban ropa pesada de piel para salir a la calle. Las comparaciones se hicieron para la misma temperatura exterior, y para personas de las mismas edades. Las personas de los países fríos simplemente fueron más efectivas para mantenerse abrigadas en el frío. Al mismo tiempo, la gente de países que tienen veranos más calurosos parecen protegerse del calor más efectivamente. La siesta en Europa meridional es un claro ejemplo. En Carolina del Norte, el aumento de la cantidad de acondi-cionadores de aire en la región parece ser la causa de la virtual desaparición de la mortalidad relacionada con el calor.

El efecto del calentamiento sobre los países tropicales cercanos al Ecuador sigue siendo difícil de medir. Estos países generalmente no producen las cifras de mortalidad diarias necesarias como para calcular la mortalidad relacionada con el calor. Se necesitaría la extracción de cifras diarias en todo el mundo para llevar a cabo una evaluación mundial completa.

¿Qué deberíamos hacer para proteger nuestra salud
durante las olas de calor Europeas en la próxima década?

Sería sencillo mirar estos hechos y decir que no necesitamos hacer nada, por lo menos en Europa. No es probable que el calentamiento global aumente la mortalidad general, aún en el corto plazo. Las personas también harán sus propios ajustes a los veranos más calurosos a su debido tiempo, y eso impedirá los aumentos de la mortalidad estival a largo plazo. En realidad, hay mucho que podemos y deberíamos hacer.

Las olas de calor sorpresivas pueden llegar a producir temperaturas récord de vez en cuando, mientras el clima se pone cada vez más cálido. Éstas inevitablemente exponen a las poblacio-nes a temperaturas ambientales más elevadas que las que hayan soportado alguna vez. Tam-bién es probable que causen una alta mortalidad por unos días, especialmente entre la gente que no esté preparada. Aunque es probable que las muertes a causa del frío decaigan de for-ma tal que van a más que balancear estas muertes, a las personas que pueden llegar a morir durante una ola de calor no las va a aquietar el saber que mucha menos gente va a morir de frío en el invierno.

El aire acondicionado puede brindar una temperatura interior confortable durante las olas de calor más extremas, y juega un rol importante en la prevención de la mortalidad relacionada con el calor en climas tropicales y subtropicales. Será muy útil en los edificios en los que viven personas de avanzada edad en las partes cálidas de Europa, por lo menos como una reserva durante las olas de calor si los otros métodos fallan. También es útil para mantener condicio-nes laborales eficientes en regiones templadas.

Desafortunadamente, el aire acondicionado también tiene desventajas. La más importante es el consumo de energía, que requiere mayor generación de energía, y esto generalmente se consigue con la combustión de más combustibles fósiles. El aire acondicionado puede ocasionar una pérdida de capital sustancial en comparación con el uso que se le da, particularmente en regiones templadas donde las olas severas de calor son poco frecuentes.

Por lo tanto, las estrategias alternativas son importantes para complementar el aire acondi-cionado en los climas cálidos y para reemplazarlo en los climas templados. Las regulaciones para la construcción deben asegurarse de que los edificios sean diseñados, o modificados si es necesario, para mantener el fresco durante períodos de calor. Un diseño adecuado le puede permitir a los edificios mantener una temperatura más pareja durante las 24 horas. Son elementos importantes en el diseño adecuado de los edificios la aislamiento térmica alta de las paredes exteriores, una alta masa termal internamente, y protección contra la luz solar directa.

Es especialmente importante evitar que la luz solar ingrese a través de ventanas, lo que pro-duce el efecto invernadero de las casas. Es mejor que las ventanas permanezcan cerradas después del amanecer durante el tiempo que el interior del edificio permanece más fresco que el aire exterior, y siempre y cuando no ocasione una tensión provocada por el calor en la gente que se encuentra adentro. Se debe cocinar lo menos posible en donde la cocina vaya a calentar la vivienda y aumentar la humedad. El amontonamiento de gente en lugares cerrados también aumentará la temperatura y la humedad.

Es importante advertir al público cuando se pronostican olas de calor severas, junto con con-sejos de cómo se pueden mitigar sus efectos. El trasmitir dichos pronósticos por los medios de comunicación y dar consejos dará tiempo a las personas de asegurarse de tener ventiladores y agua disponibles, y de que las ventanas se puedan abrir. Una vez que el interior de un edificio se torna incómodamente caluroso, se puede emplear una combinación de ropa liviana, movi-miento del aire provocado por un ventilador, ventanas abiertas y agua salpicada sobre la ropa como para reducir el calor. Las personas deberían seguir comiendo las comidas regulares con un moderado contenido de sal, y deberían tomar agua, aún si no sienten hambre o sed.

Normalmente estas medidas serán efectivas hasta para personas de avanzada edad, que son vulnerables por padecer enfermedades como diabetes, o para las personas que estén tomando remedios para suprimir la transpiración. Salpicar agua sobre la ropa puede sustituir a la transpiración, y va a permitir el enfriamiento por evaporación aún en estas personas. El en-friamiento por evaporación también requiere que el aire no esté saturado. Cuando se produce la tensión provocada por el calor, se puede ventilar con el aire de una ventana abierta y tomar otras medidas para asegurarse de que el aire no se sature, por cuanto el aire exterior no está saturado en las partes calurosas del día en las olas de calor europeas.

Cualquier persona que se encuentre seriamente acalorada, con una temperatura bucal de alrededor o por encima de 40,5ºC, debe enfriarse inmediatamente en vez de ser trasla-dada a una institución. Se debe comenzar con esto de inmediato en vez de esperar ayuda de los servicios de emergencia. Si las otras medidas son difíciles de implementar en forma efectiva, se puede recurrir al baño de inmersión en agua fría. El agua extremadamente fría provocará la vasoconstricción, que puede retrasar el enfriamiento, por lo que el objetivo debería ser un enfriamiento leve. Una alta proporción de aquellas personas que murieron en Francia en la ola de calor del 2003 habrían muerto en instituciones. Las instituciones que tratan a personas de avanzada edad y a otras personas vulnerables deben dedicar especial atención a las medidas preventivas contra el calor extremo.

Estas medidas son importantes, pero no debemos perder de vista que el clima frío provoca más muertes que el calor. Se admite la importancia de mantener las casas cálidas durante el invierno, pero generalmente no se admite de la misma manera el aporte hacia la mortalidad invernal [1, 20] de la tensión causada por el frío exterior. Si no se toman medidas para tratar a la mortalidad vinculada con el frío, no es probable que el calentamiento global reduzca dicha mortalidad a largo plazo.

Como las personas de las regiones con inviernos moderados se protegen menos efectivamente contra el frío y generalmente experimentan mayores tasas de mortalidad invernal que las personas de regiones más frías [1], no se puede esperar que el calentamiento climático por sí solo provoque una reducción de la mortalidad invernal. Seguirá siendo importante que se pongan en práctica medidas para reducir la exposición al frío tanto exterior como interior.

Las implicancias más extensas del calentamiento global

La conclusión general es que los efectos sobre la salud y la mortalidad del aumento de la tem-peratura son manejables y generalmente beneficiosos, por lo menos en el término medio y en la mayor parte del mundo. Por ejemplo, un cálculo sugiere que el derretimiento de los cascos polares y el calentamiento de los océanos podría elevar el nivel del mar 34 cm para el año 2100,21 y podría causar vastos cambios climáticos. Las predicciones de este tipo son extre-madamente controversiales cuando se las analiza en detalle, y tienen que ser puestas en la balanza para medir el costo humano y financiero de reducir el consumo de combustible fósil o de optar por la energía nuclear. Aún el Protocolo de Kyoto, que todavía no está acordado, solamente reduciría ligeramente el calentamiento global.



Notas

1 Eurowinter Group (1997).
2 Keatinge WR et al (2000).
3 Donaldson et al. (2001).
4 Keatinge et al. (1989).
5 Keatinge et al. (1984).
6 Neild et al. (1993).
7 Neild et al. (1994).
8 Woodhouse et al. (1994).
9 Ophir and Elad (1987).
10 Tyrrell et al. (1989).
11 Donaldson and Keatinge (2002).
12 Coleshaw et al (1986).
13 Woodhouse et al. (1989).
14 Donaldson and Keatinge (1997).
15 Keatinge et al. (1986).
16 Hulme et al. (2001).
17 Reiter (2002).
18 Donaldson et al. (2003).
19 Donaldson et al. (1998).
20 Keatinge (1986).
21 Titus and Narayanan (1996).

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